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Lexique mutuelle

mutuelle guide

 

Accident du Travail
Accident survenu, soit au cours du travail, soit sur le trajet du domicile au travail ou du travail au domicile. Attention : un détour du parcours habituel pour une raison étrangère au travail supprime la garantie accident du travail.

Affections de longue durée (ALD)
Maladies graves et/ou chroniques pour lesquelles l’Assurance maladie assure une prise en charge à 100 % de tous les traitements nécessaires. Une trentaine d’ALD est répertoriée parmi lesquelles le diabète, l’hypertension artérielle, l’infection à VIH, les cancers ou les maladies génétiques. Pour les autres, il faut souscrire une assurance mutuelle santé complémentaire pour avoir 100% de prise en charge.

AFSAP
Agence Française de Sécurité Alimentaire et Pharmaceutique.

Agence Centrale des Organismes de Sécurité Sociale (ACOSS)
C’est la caisse nationale de la branche du Recouvrement qui coordonne, anime et pilote le réseau des 103 URSSAF (Union de Recouvrement des cotisations de Sécurité Sociale et d’Allocations Familiales - sur le territoire métropolitain) et des 4 CGSS (Caisses Générales de Sécurité Sociale - dans les départements d'Outre-mer).

Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS)
- évaluer la sécurité d’emploi des produits de santé (médicaments, produits biologiques, dispositifs médicaux, cosmétiques…),
- assurer leur surveillance, contrôler leur qualité en laboratoire et inspecter les sites de fabrication, de distribution et d’essais,
- mener des actions d’information pour le bon usage des produits de santé.

Agence Régionale d’Hospitalisation (ARH)
Les ARH élaborent, en partenariat avec tous les professionnels de santé, les Schémas Régionaux de l’Organisation Sanitaire (SROS) qui tracent, tous les 5 ans, le cadre de l’évolution de l’offre de soins hospitalière en adéquation avec l’ensemble du système de santé. C’est à ce titre qu’elles ont en charge la révision des territoires de santé.

B

Base de Remboursement (BR)
Tarif de référence retenu par la Sécurité Sociale pour des actes de Professionnels de santé conventionnés ou non sur lequel le Régime Obligatoire se base pour effectuer son remboursement. Ces chiffres servent également de base pour votre remboursement complémentaire santé par votre.

C

CANAM
Caisse Nationale d'Assurance Maladie des professions indépendantes.

Carte Vitale
Gratuite, elle contient les données administratives relatives à l’assuré et aux bénéficiaires ayant-droits (conjoint, enfants). Elle permet aux professionnels de santé de prendre en compte immédiatement les droits de l’assuré et de créer une feuille de soins électronique lors d’une consultation par exemple. Véritable carte d’identité santé, elle deviendra, en 2007, la clé d’accès sécurisée au Dossier Médical Personnel. Elle contiendra aussi quelques données médicales utiles en cas d’urgence (groupe sanguin…).

Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM)
Instrument qui vise à la codification de l’ensemble des pratiques médicales et paramédicales.

Couverture Maladie Universelle (CMU)
C'est le dispositif permettant aux personnes non couvertes par un statut professionnel (salarié, agriculteur, artisan…) de bénéficier exactement des mêmes droits à l'Assurance maladie. Ceux qui ont peu de ressources ne cotisent pas.

CMU complémentaire (CMUC)
C'est une assurance maladie complémentaire offerte à ceux dont les ressources sont inférieures à un certain niveau de revenu (appelé "plafond"). Cette assurance complémentaire leur permet de porter à 100 % la prise en charge de leurs dépenses de soins, sans avoir à avancer d'argent.

CNAM
Caisse Nationale d’Assurance Maladie.

CNAMTS
Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés.

CNAV
Caisse Nationale d’Assurance Vieillesse.

Convention
Contrat passé entre l’Assurance Maladie et les représentants de chacune des professions de santé exerçant en libéral, avec les centres de Santé et les établissements thermaux.

Ce contrat fixe les obligations de chacune des parties et notamment
- le tarif que peut percevoir un soignant (médecin, orthophoniste…) pour ses actes (le tarif opposable) ainsi que les avantages que ce contrat lui apporte, comme par exemple sa formation continue ou le financement de près des 2/3 de ses cotisations sociales par l’Assurance Maladie.
- ce tarif sert de base au calcul du remboursement.

La Convention fixe également les actions à mener pour améliorer la qualité des soins. L’accord de bon usage des soins pour l’antibiothérapie figure par exemple dans la convention signée par les médecins.

Conventionné & non conventionné
Un médecin est dit conventionné quand il a choisi d’adhérer à la Convention. Il est dit non conventionné s’il a choisi de ne pas y adhérer. En ce cas, il peut réclamer les honoraires qu’il souhaite, en toute liberté, mais la Sécurité Sociale rembourse très peu ses honoraires. Votre assurance complémentaire santé vous aide à assumer la différence.

CPAM
Sigle de Caisse Primaire d’Assurance Maladie.

CRAM
Caisse Régionale d’Assurance Maladie.

CSBM
Consommation de Services et de Biens Médicaux (mesurée en % du PIB)

D

Dépassement d'honoraires
Consultation dont le prix dépasse le Tarif de Convention. Cette majoration n'est pas prise en compte par la Sécurité Sociale. Elle peut cependant être prise en compte par la mutuelle santé selon la garantie souscrite.

Dossier Médical Personnel (DMP)
C’est la mémoire informatique des consultations, examens et traitements réalisés pour un assuré. Il sera tenu et géré par un médecin traitant choisi par les patients et pourra être consulté par les autres professionnels de santé avec l’accord du patient, dans le respect du secret médical, pour une meilleure connaissance du patient.

E

Entente préalable
Pour être pris en charge, certains actes ou soins médicaux nécessitent l’accord préalable du service médical de l’Assurance maladie (séances de kinésithérapie, transports, certains soins dentaires, …). Elle est établie par le médecin ou l’auxiliaire médical. La prise ne charge est également importante pour votre remboursement par votre mutuelle.

Exonération du ticket modérateur

Dans certaines situations (affections graves et/ou chroniques, interventions chirurgicales, accidents du travail, suivi à partir du 6ème mois de grossesse), l’Assurance maladie couvre la totalité des frais de soins. Dans ce cas votre mutuelle n'intervient pas.

F

Forfait journalier à l'hôpital (ou forfait hospitalier)
C'est la somme due par le patient pour toute hospitalisation de plus de 24H. Cette somme sert à payer les frais d'hébergement et d'entretien. Certains patients en sont dispensés : par exemple, les personnes hospitalisées à la suite d'un accident du travail ou pour une maladie professionnelle, les femmes au cours des derniers mois de leur grossesse et après l'accouchement. Votre mutuelle peut prendre en charge la totalité du forfait.

Frais Réels (FR)
Ils correspondent à la totalité de ce qui vous est facturé pour des soins, appareillages médicaux, médicaments, etc. Certaine mutuelle peuvent prendre en charge des frais réels.

G

Générique
Copie d’un médicament original rendue possible par l’expiration de son brevet. Moins chers, les génériques sont tout aussi efficaces car les coûts de recherche sont amortis. Votre assurance complémentaire santé prend en compte au même titre les générique.

H

Haute Autorité de santé (HAS)
Opérationnelle depuis le 1er janvier 2005, elle est un des piliers de la loi de réforme de l’Assurance Maladie. C’est une autorité publique indépendante, à caractère scientifique et dotée d’une personnalité morale.

Missions :
- évaluer et hiérarchiser le service attendu ou rendu des actes, prestations et produits de santé pris en charge par l’Assurance Maladie,
- élaborer et diffuser des référentiels de bonne pratique et de bon usage des soins.
-accréditer les professionnels de santé et certifier les établissements de soins.
-se prononcer sur les conditions de prises en charge de certaines pathologies,
- répondre aux sollicitations du Gouvernement, de l’UNCAM ou de l’UNOAMC
- contribuer, par son expertise médicale, à la pertinence de décisions concernant les remboursements,
-informer les pouvoirs publics, les professionnels de santé et le grand public.

Haut Conseil Pour l'Avenir de l'Assurance Maladie (HCAAM)
Le Haut Conseil doit remettre chaque année au Parlement un rapport rendu public, analysant la situation de l´Assurance maladie et proposant les adaptations nécessaires.

Hors nomenclature
On qualifie ainsi tous les actes médicaux ou prestations non remboursés par la Sécurité Sociale puisque ne figurant pas dans la nomenclature générale. Certain contrat de mutuelle santé peuvent prendre en compte ces frais.

I

Incapacité
Situation d'une personne qui, par suite de maladie ou d'accident, se trouve dans l'impossibilité provisoire ou permanente de travailler et/ou d'effectuer certains gestes élémentaires. En cas d'incapacité temporaire, on distingue :

- l’Incapacité Temporaire Totale de travail (ITT)
- l’Incapacité Temporaire Partielle de travail (ITP)
En cas d'incapacité permanente (également dénommée invalidité), on distingue :
- l’Incapacité Permanente Partielle (IPP)
- l’Incapacité Permanente Totale (IPT)

Dans tous les cas, l’incapacité doit être reconnue par une autorité médicale compétente.

Dans tous les cas une prévoyance en complément de votre mutuelle santé peut être souscrite pour couvrir ces accidents de la vie.

Indemnité journalière (IJ)
Les indemnités journalières correspondent à une somme versée pour compenser la perte de salaire pendant un arrêt de travail, en cas de maladie, de maternité ou d'accident du travail. Votre mutuelle santé ne couvre que les frais de santé, sauf option prévoyance souscrite en supplément.

Invalidité
Situation d'une personne qui, par suite de maladie ou d'accident, se trouve dans l'impossibilité permanente de travailler et/ou d'effectuer certains gestes élémentaires. On parle d'Invalidité Permanente Partielle ou Totale (IPP ou IPT) : Invalidité professionnelle et fonctionnelle (physique ou mentale)

Invalidité Absolue et Définitive (IAD)
Inaptitude complète et irréversible de réaliser tout travail pouvant générer un revenu nécessitant ou pas l'aide d'une tierce personne pour accomplir les actes élémentaires de la vie

Ischémie
L’ischémie est la diminution de l'apport sanguin à un organe. Une mauvaise circulation sanguine ralentit la guérison des blessures.

M

Maladie professionnelle
C’est une maladie d’apparition progressive contractée à la suite de l’exposition à un risque professionnel qui peut être :

- une substance (exemple : solvant, bois...),
- des microbes (de la tuberculose, de l’hépatite virale...),
- une ambiance ou attitude (bruit, mouvements répétés).

Médecin correspondant
Dans le cadre d’un parcours de soins coordonné, il prend en charge, sur demande du médecin traitant, tout ou partie des soins médicaux. Il travaille en concertation avec le médecin traitant. Il peut assurer ponctuellement le rôle de consultant (donner un avis ponctuel).

Médecin traitant
Librement choisi par l’assuré, le médecin traitant est consulté en priorité par ce dernier en cas de problème de santé et le suit tout au long de son problème de soins. Il oriente le patient, en cas de besoin et avec son accord, vers un autre praticien : le médecin correspondant. Celui-ci tient informé, avec l’accord du patient, le médecin traitant de ses constatations et lui transmet tous éléments objectifs nécessaires (résultats d’examens complémentaires, compte rendus opératoires…)

Mutualité Sociale Agricole (MSA)
Protection sociale du monde agricole et rural

Mutuelle Santé
Organisme à but non lucratif, régi par le Code de la Mutualité, qui favorise l’accès aux soins pour tous.

N

NOEMIE
Norme Ouverte d’Echange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs (les mutuelles et le assurance santé).
Système de télétransmission des informations entre les Caisses Primaires d’Assurance Maladie et les organismes complémentaires santé des assurés. Permet un remboursement des dépenses de santé rapide et également pour les traitement des remboursement des frais de santé par votre mutuelle santé.

O

Objectif National des Dépenses d'Assurance Maladie (ONDAM)
Outil privilégié de la maîtrise des dépenses de santé. Depuis 1996, le gouvernement fixe un objectif de dépenses de santé à ne pas dépasser, objectif voté chaque année en octobre. Votre mutuelle santé vient compléter la prise en charge de ces dépenses.

Ouvrant droit
C’est l’assuré. Certains contrats de complémentaire santé prennent en charge les personnes hors régime.

P

Panier de soins
Cette formulation désigne le périmètre des soins remboursés par la collectivité. Y figurent par exemple : les consultations, les séances de kinésithérapie, les examens de laboratoire, les appareillages, les hospitalisations, les médicaments. Il sert en partie de base au remboursement par votre assurance santé.

Parcours de soins coordonné
C’est le médecin traitant qui coordonne les soins et adresse le patient à un médecin correspondant si nécessaire.

Participation forfaitaire
Une participation forfaitaire de 1 € est retenue sur les actes médicaux : c’est une participation solidaire aux dépenses de l’Assurance maladie, destinée à sauvegarder notre système de santé. Cette participation est retenue sur vos remboursements de soins. Elle concerne les actes réalisés par un médecin : consultations chez un médecin généraliste ou spécialiste, examens de radiologie, analyses de biologie médicale. Le nombre de participations retenues est plafonné à 50 par an et par bénéficiaire. Elle peut être prise en charge par votre mutuelle.

Permanence des soins
C’est l’organisation des soins permettant un accès aux soins 24/24. Par exemple, les médecins et les pharmaciens s’organisent pour assurer des gardes la nuit ou le week-end. Le supplément est pris en charge en partie ou totalement par votre mutuelle santé.

PLFSS
Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale voté tous les ans par le Parlement. Des changements importants peuvent conduire à une augmentation des tarifs de votre assurance complémentaire santé.

Plan de soins
Ensemble des traitements, soins et examens établis par le médecin traitant pour une personne et une maladie donnée. Ce sont ces traitements qui induiront le coût de la prestation remboursée en partie par votre mutuelle.

Prévoyance (régime de)
Garanties d'indemnités en cas de décès, d'invalidité ou d'arrêt de travail causé par une maladie ou un accident. Cette assurance vient en complément de votre mutuelle.

Professionnel de santé
Tout soignant, exerçant dans le domaine médical (médecin libéral ou hospitalier, chirurgien-dentiste, sage-femme) ou para-médical (infirmière, masseur-kinésithérapeute, orthophoniste…) et tout professionnel participant aux soins (pharmacien, technicien de laboratoire, ambulancier). Votre mutuelle santé rembourse une partie du coût de leurs prestations.

Professionnel de santé libéral
C’est le professionnel de santé qui n’est pas salarié. Il perçoit des honoraires et exerce pour son propre compte en cabinet "de ville" ou en clinique (par opposition au personnel hospitalier) : médecin, chirurgien-dentiste, infirmière, kinésithérapeute, orthophoniste… Votre assurance complémentaire santé rembourse également une partie du coût de leurs prestations.

Protection sociale
Ensemble des dispositifs mis en place pour assurer et aider les individus devant les risques majeurs de l'existence (chômage, maladie, vieillesse, famille).

Protocole de soins
Ce sont des règles scientifiques fixées par la communauté médicale qui décrivent la meilleure façon de traiter une maladie. Elles précisent ce que chaque professionnel doit faire, et à quel moment, pour améliorer les chances de guérison. C’est une sorte de standard.
Par exemple, pour traiter tel type de cancer, la communauté médicale a précisé les caractéristiques et les enchaînements des différents traitements selon les symptômes et le stade de la maladie.

Q

Questionnaire médical
Document servant à recueillir les informations sur le futur assuré avant la souscription d'un contrat d'assurance santé. Il s'agit pour l'assureur de pouvoir évaluer le risque représenté par le futur assuré et ainsi d'établir le montant de la prime qui sera versée à la mutuelle. Ce questionnaire doit reposer sur des questions précises. Il doit être signé par le demandeur qui doit y répondre avec exactitude sous peine de voir sa garantie remise en cause par l'assureur et par conséquent votre assurance santé.

R

Régime général
Dans le système de Sécurité Sociale, c’est à l'origine le régime de protection sociale des salariés : vieillesse, famille, maladie, accidents du travail et maladies professionnelles. Au régime général sont rattachés les salariés et les retraités du secteur privé, les fonctionnaires et toutes les personnes qui ne sont pas attachées à un régime d’Assurance maladie particulier, du fait de leur statut professionnel, comme les agriculteurs ou les artisans par exemple.
Il existe également des régimes dits "spéciaux" pour les salariés du secteur public (EDF, SNCF...) Les étudiants, les personnes sans ressources, certains handicapés relèvent aussi du régime général. C'est le principal régime qui assure, pour la maladie, plus de 4 personnes sur 5.
Votre contrat de mutuelle santé dépend de votre régime.

Régime Obligatoire (RO)
Régime d’assurance maladie auquel l’assuré est automatiquement rattaché en fonction de sa situation personnelle. L'Assurance maladie est le régime général. La Mutualité Sociale Agricole est le régime des agriculteurs. Il existe aussi le régime des artisans, des commerçants, des professionnels libéraux… Votre contrat de mutuelle santé dépend de votre régime.

S

Secteur 1 et Secteur 2
Le conventionnement des médecins libéraux est organisé en deux secteurs :

En secteur 1
Le médecin pratique des honoraires fixés par la Convention, base du remboursement par l’Assurance maladie. Il n’est pas autorisé à les dépasser sauf exceptionnellement pour exigence particulière de son patient (Dépassement Exceptionnel : DE) 85 % des généralistes et 65 % des spécialistes sont en secteur 1. En échange, l’Assurance Maladie paye une part importante de ses cotisations sociales, environ 10 000 € par médecin.

En secteur 2
Le médecin pratique des "honoraires libres". Il est autorisé à dépasser le tarif officiel avec tact et mesure. Le montant du dépassement n’est pas remboursé par l’Assurance Maladie, qui ne rembourse que sur la base du tarif officiel.

Dans les deux cas, c'est la mutuelle qui prend en charge une partie des dépenses non prises en charges par le régie de l'affilié.
Soins
Tout acte médical ou paramédical réalisé par un professionnel de Santé, qui concourt à la Prévention, au traitement d’une maladie, à la prise en charge d’un handicap, à des soins palliatifs. Par exemple, sont des soins : le suivi de grossesse, le dépistage d’un cancer, la vaccination, la rééducation, la réadaptation, le pontage coronarien ou le traitement de la douleur en fin de vie.

T

Tarif d'autorité (TA)
Tarif fixé par la Sécurité Sociale pour rembourser les dépenses de Santé effectuées auprès des professionnels non conventionnés. Par exemple, le tarif d'autorité est de 0,61 € pour une consultation chez un médecin généraliste et de 1,22 € chez un spécialiste.

Tarif de Convention (TC)
Tarif négocié entre la Sécurité Sociale et les fédérations des différents praticiens. Il sert de base pour le calcul du remboursement, dont votre mutuelle.

Tarif Forfaitaire de Responsabilité (TFR)
Tarif de référence pour le remboursement de certains médicaments de marque. Il est fixé en fonction du prix du générique correspondant. Ce tarif s’applique aux médicaments pour lesquels il existe un générique qui n’est pas beaucoup délivré. Votre complémentaire santé peut vous rembourser ces différences.

Tarif opposable
Tarif officiel d’un acte de soin. Il est fixé dans le cadre d'un contrat appelé Convention qui lie la profession de Santé concernée à l’Assurance maladie. Ce tarif est dit "opposable" car le professionnel de Santé conventionné en secteur 1 ne peut percevoir plus dans le cadre du contrat qu’il a signé. Il sert de base pour le remboursement par votre mutuelle.

Télétransmission
Système informatique d’échange d’informations (actes et honoraires). Votre mutuelle utilise ces syntèmes informatiques pour communiquer avec l'assurance maladie.

Ticket modérateur (TM)
C’est la part des frais de soins qui reste à la charge de l’assuré (ou de sa complémentaire santé) et n’est pas couverte par l’Assurance maladie.

Tiers-payant
C’est une facilité de paiement, et donc d’accès aux soins, pour l’assuré. Le patient paye au professionnel de santé la part qui ne lui sera pas remboursée par l’Assurance maladie. L’Assurance maladie règle directement au professionnel ou à l’établissement la part qui lui revient. Par exemple, chez le pharmacien, pour un médicament remboursé à 65 %, le patient ou sa mutuelle ne paye que les 35 % non remboursés par l’Assurance maladie.

Tiers payant coordonné
L’Assurance Maladie paye sa part directement au professionnel de santé, la mutuelle santé la sienne et l’assuré ne paye rien. C’est une vraie facilité de paiement.

Travailleurs non Salariés (TNS)
Leur régime de base a été aligné sur celui des salariés en janvier 2001. Votre mutuelle tient compte de votre régime de base.

U

Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie (UNCAM)
Etablissement public qui chapeaute les 3 caisses : CNAM, MSA et CANAM.
Missions :
- assurer une meilleure coordination entre les différents régimes de l’Assurance Maladie,
- établir des partenariats avec les professionnels de Santé et l’Union des organismes de complémentaire santé.
- gérer la nomenclature des actes remboursables, les relations conventionnelles et la fixation des taux de remboursements, ce qui a un impact sur la tarification de votre mutuelle.

Union Nationale des Organismes Complémentaires d’Assurance Maladie (UNOAMC ou UNOC)
Instrument destiné à devenir pour l'assurance santé un outil de négociation en partenariat avec l'assurance obligatoire et les professionnels de Santé.
Missions :
- émettre des avis, en relation avec l'UNCAM,
- participer à des programmes de négociation avec l’UNPS au sujet des actions de gestion du risque et de bonne pratique,
- négocier, tant avec le régime obligatoire qu’avec les professionnels de Santé, et permettre ainsi aux mutuelles d’être parties prenantes aux dispositifs conventionnels, et plus généralement, d’être des co-acteurs en matière de politique de Santé.

Union Nationale des Professionnels de Santé (UNPS)
Missions :
- émettre des avis sur les propositions de décisions de l’UNCAM en matière de taux de remboursement (Assurance maladie). Cela impacte directement les remboursements de votre mutuelle.
- examiner chaque année le programme annuel de concertation avec l’UNCAM et l’UNOAMC.

URSSAF
Union de Recouvrement des cotisations de Sécurité Sociale et d’Allocations Familiales.

 


 

 

 

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